הצהרת בריאות – קיץ תשפ"ג
הצהרת
הורים על מצב בריאותו של ילדם
המרכז: _____________________היישוב: _______________________
מאת: הורי התלמיד/ה ____________ ____________ _____________ _________
שם פרטי שם משפחה מס' ת"ז תאריך לידה
אני מצהיר בזאת כי:
□ לא ידוע לי על מגבלות
בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילות הנערכת בקייטנה/במחנה.
□ יש לבני/לבתי מגבלה
בריאותית המונעת השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה/במחנה כדלקמן:
תיאור
המגבלה: ___________________________________________
השתתפות
בפעילות גופנית: ___________________________________
השתתפות
בטיולים: ________________________________________
השתתפות
בפעילות אחרת: ___________________________________
מצ"ב
אישור רפואי שניתן על ידי ________ לתקופה של ______________
יש לבני/לבתי מגבלה
בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה וכד').
מצ"ב
אישור רפואי שניתן מאת _________ לתקופה של ______________
השם
+ הכתובת + מס' הטלפון לפנייה בשעת מצוקה: ________________
_______________________________________________________
□ בני/בתי מקבל/ת את
הטיפול התרופתי הזה:
שם התרופה:
_____________________________________________
אופן הטיפול: ____________________________________________
□ בני/בתי נעזר/ת
בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הזה: משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכד'. פרטו:
_____________________________________
_______________________________________________________
□ בני/בתי יודע/ת
לשחות.
□ בני/בתי אינו/ה
יודע/ת לשחות.
התאריך: _________ שם ההורים: ___________
חתימת ההורים: __________
