מעוף פלוס
חסר רכיב

הצהרת בריאות – קיץ תשפ"ד

22/06/2023

הצהרת הורים על מצב בריאותו של ילדם

 

המרכז: _____________________היישוב: _______________________

מאת: הורי התלמיד/ה ____________    ____________    _____________    _________

                                                       שם פרטי                   שם משפחה                    מס' ת"ז                     תאריך לידה

 

אני מצהיר בזאת כי:

     לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילות הנערכת בקייטנה/במחנה.

     יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית המונעת השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה/במחנה כדלקמן:

          תיאור המגבלה: ___________________________________________

          השתתפות בפעילות גופנית: ___________________________________

          השתתפות בטיולים: ________________________________________

          השתתפות בפעילות אחרת: ___________________________________

          מצ"ב אישור רפואי שניתן על ידי ________ לתקופה של ______________

יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה וכד').

          מצ"ב אישור רפואי שניתן מאת _________ לתקופה של ______________

          השם + הכתובת + מס' הטלפון לפנייה בשעת מצוקה: ________________

          _______________________________________________________

     בני/בתי מקבל/ת את הטיפול התרופתי הזה:

          שם התרופה: _____________________________________________

          אופן הטיפול: ____________________________________________

 

     בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הזה: משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכד'. פרטו: _____________________________________

          _______________________________________________________

 

     בני/בתי יודע/ת לשחות.

     בני/בתי אינו/ה יודע/ת לשחות.

 

 

 

התאריך: _________ שם ההורים: ___________ חתימת ההורים: __________

 

 

מסמכים מצורפים

הצהרת בריאות.docx
חסר רכיב